[제3호 서식] “저녹스버너 설치 지원 사업”

저녹스버너 설치 보조금 지급대상자 신청서
1. 신청인(사업주)
성 명				주민등록번호	-
주 소	( - )			전화번호	( ) -
2. 사업장 개요
사업장 명				업 종
소 재 지	( - )
설치 소재지	( - )
전 화 번 호	( ) -		상시 근로자수		명
대기 종별			대상 보일러 용량 (사업자시설관리번호)		톤/시간, ( )
설치 대상 보일러	기존 버너설치연도: 년 월, 보일러 설치연도: 년, 사용연료:
3. 설치 저녹스버너 개요
제작사			판매사
모델명			사용연료
정격 연료사용량	(ℓ/Hr, N㎥/Hr)		적용 보일러용량		톤/시간
4. 설치 대상 보일러 개요
정격증발용량	(Ton/Hr)		종류(형식)
전열면적	(㎡)		연소실 용적		(㎥)
정격열부하량	(Kcal/㎥․Hr)		정격 압력		(Kgf/㎠)
5. 신청 금액
총 소요금액	천원		보조금신청금액		천원
6. 신청 설비 타기관 등의 융자 및 보조금 기사용 현황
자금 사용 여부		사용 자금용도 및 금액
위와 같이 ( ) 년도 저녹스버너 설치 보조금 지급 대상자로 신청합니다. 20 . . . 신청인 (서명 또는 인) 관할 행정기관명 귀하
※ 구비서류 1. 대기배출시설 설치 허가(신고)서 사본(해당시설에 한함) 2. 공사 계약서 및 세부 내역서 3. 설계도면, 설비규격 등의 사양서 4. 저녹스버너 인정검사 성적서 사본